Provider Application Form

Name

Name of the medical institution

Specialty

City

Region

Area

Street

Phone Number

Home Phone Number

Phone Number

Fax

Post box

Zip code

Upload file pdf or word or png or jpg

Name

Date

Signature

Send

ملاحظة : للتواصل مباشرة مع دائرة الشبكة الطبية يرجى الإتصال على الرقم التالي: 065654550 / الرقم الفرعي 302 او 382