طلب اعتماد

الإسـم

اسم الجهة الطبية

التخصص

المدينة

المنطقة

منطقة

الشارع

رقم الهاتف

رقم هاتف المنزل

رقم فاكس

صندوق البريد

الرمز البريدي

البريد الإلكتروني

يرجى التأكد من عدم استخدام نفس عنوان البريد الإلكتروني للآخرين

هذا الحقل مطلوب المرفقات

الإسـم

التاريخ

التوقيع

ملاحظة : للتواصل مباشرة مع دائرة الشبكة الطبية يرجى الإتصال على الرقم التالي: 065654550 / الرقم الفرعي 302 او 382