logo

 أمان

المقدمة:

توافق شركة التأمين بموجب هذا العقد وتضمن تغطـية المنافـع المذكورة في جـدول العقد وملاحقه ومرفقاته ( والمسماة فيما بعد ملاحق العقد ) مقابل دفع الأقساط المبينة في جدول العقد المرفق وبناء على المعلومات والتصريحات الواردة في طلب التأمين ووفقا" لشروط وأحكام واستثناءات هذا العقد وأية مرفقات تشكل جزءا" لا يتجزأ منه والالتزام من قبل المؤمن له/ عليه بالمنافع والخدمات الطبية ( ضمن حدود وجدول المنافع المرفق ) ودفــع التعويضات بمقتضى هذا العقد.

التعريفات:

يكون للكلمات والعبارات والمختصرات المستخدمة في هذا العقد وما ألحق به من تظهيرات وملاحق إضافية وجداول وطلب التأمين المعاني المخصصة لها أدناه:-

أولا: الشركة: هي شركة الشرق العربي للتأمين م.ع.م والصادر عنها هذا العقد. وتسمى فيما بعد "الشركة".

ثانيا: العقد: هو عقد التأمين الــذي تضمن الشركة بموجبه ووفقا" للأحكام والشروط والتجديدات والإستثناءات الواردة فيه وكذلك طلب التأمين وجدول العقد والقائمـة الطبيــة ( الشبكة الطبية المعتمدة إن وجدت ) وتعليمات آلية عملها وبطاقة الاشتراك ( ان وجدت ) على أن تعتبر جميعها جـزءا" لا يتجــزأ مـن العقد وتقـرأ معـه. تضمـن الشـركة تغطـية المنافـع المذكورة في جـدول العقد وملاحقه ومرفقاته ( والمسماة فيما بعد ملاحق العقد )

ثالثا: المؤمن له: هو الجهة و/أو الشخـص الطبيـعي و/أو المعنوي الذي تقــدم بطلب الحصول على عقد التأمين بصـفته الشخصـية و/أو بالنيابة عـن و/أو باسم العاملين لديه وتابعيهم القانونيين وتـم قـبول طـلب التأمين رسميا" مـن قبل الشركة. شريطة أن لا يتجـاوز أي من المشمولين في هذا العقد سن الخامسة والستين من العمر.

رابعا: التابع القانوني: زوجة أو زوج المؤمن عليه المشمول فـي هذا العقد وأطفاله غير المتزوجين والذين تقل أعمارهم عن سن 18 سنة أو لا تــزيد أعمارهم عن سن 25 سنة إذا كانوا طلابا" جامعيين بدوام كامل.

خامسا: المؤمن عليه: المؤمن له و/أو التابع القانونـي والذي ورد ذكره وتفصيله في طلب التأمين الخاص بهذا العقد أو من طّلـب إضافـته رسـميا" وتم قبوله وذكره رسميا" من قبل الشــركة في جدول العقـد أو فـي أية تظهيرات أو تجييرات لاحقة وتم قبوله بموجب عقد التأمين مؤمــنا" عليه مؤهلا ويشار إليه فيما بعد بالمؤمن عليه.

سادسا: البرنامج: هو ذلك البرنامج الذي يحدد لكل مؤمن عليه عند صدور العقد في جدول العقد أو ملاحقه وفي طلب التأمين الذي توافق عليه الـشركة ويحـدد فيه درجة المؤمن عليه وصفة إشراكه وكذلك قسط التأمين.

سابعا: تاريــخ بــدء ســريان مفعول العقد: هــو الدقيقة الأولى من اليـوم والشهر والسنة التي يبدأ فيها سريان هذا العــقد لأول مرة وعند كل تاريخ تجديد.

ثامنا: تاريخ انتهاء سـريان مفعول العــقد: هــو الدقيقة الأخيرة من اليوم والشهر والسنة والذي ينتهي فيه عقد التأمين.

تاسعا: تاريخ الالتحـاق: هـو الدقيقة الأولى من اليوم والشهر والسنة الذي يلتحق به المؤمن عليه بالتأمين لأول مــرة وذلك بموجب عقد التأمين و تستمر التغطية عند تجديد عقد التأمين بشـكل مستمر دون انقطاع.

عاشرا: تاريخ التجديد: التاريخ الذي يلي مباشرة تاريخ انتهاء سريان مفعول عقد التأمين.

حادي عشر: تاريـخ الانتهاء: هو الدقيقة الأخيرة من اليـوم والشـهر والسنة الذي تنتـهي فيه تغطية المـؤمن عليه بناء عـلى طلب المؤمن له و/أو انتهاء التبعـية القانونية للمؤمن عليه و/أو إلغـاء هــذا العقد.

ثاني عشر: تاريخ الإلغاء: هو الدقيقة الأخيرة مــن اليوم والشهر والسنة الذي يلغى بها عقد التأميـن بموجــب أشعار خطـي من صاحب الاشتراك و/أو نتيجة عدم وفائه بالالتزامات المنصـوص عليها في الشروط العامة لهذا العقد.

ثالث عشر: مستشفى: هو أية مؤسسة طبية عامة أو خاصة. مرخصة قانونا" لتقديم العـلاج الطبي لشخـص يعاني من مرض أو إصـابة يشترط في هذه المؤسـسة أن تحتوي على مباني منظـمة مجهزة بأجهزة تقنية ضروريـة لتـشخيص وإجـراء العمليات الجراحــية بحيث يتـم فيها تقديم خدمات العنايـة الطبية من خلال طاقم موظفين يضم طبيبا" مقيـما" واحدا" عـلى الأقل وممرضين و/أو ممرضات مؤهلات.
وتستثنى من كلمة ( مستشفى ) العيادات الخارجية والمصحات، ومراكز العلاج الطبيعي، والنوادي الصحية، وبيوت العجزة، وما شابه ذلك من مؤسسات بما في ذلك تلك المؤسسات المتخصصة في علاج الإدمان على المخدرات و/أو الكحول.

رابع عشر: طبيب: هـو أي شـخص ( غير المؤمن له/ عليه ) مرخـص له قانونا" بمزاولة مهنة الطـب أو الجراحة.

خامس عشر: الشبكة الطبية المعتمدة: هي مجموعة الأطـباء، المستشفيات، العيادات، المراكز الطبية، الصيدليات، المختبرات ومراكز العلاج الطبيعي وما يطرأ عليها خلال فترة التأمين من اضافات أو الغاءات وفقا لما تراه الشركة مناسبا والتي تشكل شبكة طبية للشركة من خلال تعاقد رسمي خاص توافق بموجبه الشبكة على توفير الخدمــات الطبية للمؤمن عليــه وفقا" لشروط و تغطيات عقد التأمين كما هو منصوص عليه في جـدول العقد.

سادس عشر: بطاقة الاشتراك: هـي بطاقـة شخصـية تصـدر باسم كل مـؤمن عليه لتسهيل الحصول على الخدمات الطبية التي ينص عليها العقد وتقدمها الشركة.

سابع عشر: المصاريف الطبية القابلـة للـدفع: النفقات الطبية القانونية المألوفة والمعــقولة التي تدفع عادة داخل حدود المملكة الأردنية الهاشمية والتي تكبدها المؤمن عليه أثناء ســريان العـقد بشكل فعلي نتيجة إصابته بمرض و/أو حادث مشمول في هذا العقد مع التقـيد بالأسعـار المعتمـدة وضمن الحــد / الحــدود الواردة في جدول المنافع. علماً بأن شركة التأمين غير مسؤولة عن اية مصاريف طبية ناتجة عن استكمال العلاج أو أي جزء منه بعد انتهاء عقد التأمين حتى وإن كان ذلك العلاج قد وصف أو أوصي به طبيا ً قبل تاريخ انتهاء هذا العقد.

ثامن عشر: الحد الأقصى السنوي: القيمة الإجمالية للمصاريف الطبية القابلة للدفع قبل طرح أية اقتطاعات أو خصومات أو نسب مشاركة أو تحمل أو أية اقتطاعات أخرى ووفقا ً لجدول المنافع.

تاسع عشر: مكان حدوث الإصابة: البلد الذي استدعت فيه حالة المؤمن عليه الصحية خدمـات عناية طبية وتكبد فيها نفقات معينة.

العشرون: الأسعار المعتمدة: هي أسعار الجهات الطبية الرسمية ( نقابة الأطباء. وزارة الصحة) في المملكة الأردنية الهاشمية.

الحادي والعشرون: نموذج إدخال المستشفى: نموذج يجب تعبئته من قبل الطبيب المعالج للمؤمن عليه وتقديمه للشركة قبل الدخول إلى المستشفى خلال فترة لا تقل عن 72 ساعة الا في الحالات الطارئة وهو إجراء إلزامي يتوجب القيام به قبل الانتفاع من أي تغطية لمصاريف المعالجة في المستشفى.

الثاني والعشرون: جراحة: أية معالجة طبية لإصابة أو اعتلال جـسدي تستخـدم فيها الأيدي و/أو الأدوات الجراحية.

الثالث والعشرون: إقامة خلال النهار: الخدمات التي تقدم في المستشفى والتي تشمل جميع الإجراءات الجراحية وغيرها من الإجراءات العائدة لحالات مرضية غير مستثناة في هذا العقـد ولا تتطلب المبيت في المستشفى ولكنها رغــم ذلك تسـتوجــب عناية طبية في المستشفى.

الرابع والعشرون: حالة طارئة: حالة مرضية ناتجة عن مرض أو أصابة جسدية مفاجئة غير مستثناة تتطلب عناية من ذوي الاختصاص نظرا" لوجود اعتلال جسدي جسيم يتطلب معالجة طبية أو جراحة يجب إجراؤها في مكان حدوث الإصابة ولا يمكن تأخيرها وتستدعى الإقامة في غرفة الطوارئ في مســتشفى ســواء تبعـها أو لم يتبعها إقامة في المستشفى. يغطي العلاج الاضطراري في غرفة الطوارئ فقط الحالات التي لا يمكن علاجها في العيادات الخارجية، وفي كافة الأحوال ولأغراض هذا العقد تندرج كافة الحالات الطارئة ضمن معالجات خارج المستشفى.

الخامس والعشرون: حادث: إصابة عنيفة، عرضية، غير متوقعة وتسبب ضررا" جسديا" للمؤمن عليه أو المشترك يستوجب معالجته.

السادس والعشرون: معالجة داخل المستشفى: الإقامة في المستشفى لمدة يوم واحد على الأقــل بسبب حالة مرضـية غير مستثناة لا يمــكن معالجتـها في العيادات الخارجية أو العناية المؤقتة في المستشفى أو المراقبة الطبية في غرفة الطوارئ في المستشفى.

السابع والعشرون: السرطان: مجموعة متشابكة من الأمراض، و هو يبدأ في الخلايا (الوحدة الأساسية في جسم الكائن الحي)، حيث تكون هذه الخلايا شاذة و تنقسم بدون سيطرة أو نظام و تخترق الأنسجة و الأعضاء المجاورة لها و تتلفها، و هذا ما يسمى بالورم الخبيث أو الخلايا السرطانية، بالإضافة الى ذلك فان الخلايا السرطانية تستطيع الإنفصال عن الورم الخبيث و دخول الدورة الدموية و النظام الليمفاوي. وهذا ما يسمى بالإنبثاث ( انتشار السرطان).

الثامن والعشرون: درجة الإقامة في المستشفى: درجة الغرفة والخدمات في المسـتشفى المبيـنة في جدول العقد لكل مؤمن عليه بناءا" عل طلب المؤمن له.

التاسع والعشرون: خدمات خارج المستشفى: هي الخدمات التي يمكن تقديمها بموجب عقد التأمين وجدول العقد فيما يتعلق باستشارات الطبيب و/أو الأدوية الموصوفة و/أو الفحوصات المخبرية و/أو فحوصات الأشعة و/أو العلاج الطبيعي ….. إلخ، والتي لا يتطلب أداؤها أية إقامة أو علاج داخل المستشفى.

الثلاثون: مشاركة المؤمن له: هي النسبة المئوية من اجمالي تكاليف العناية الطبية وفقا لفاتورة الجهة الطبية والتي يتحملها المؤمن عليه وفق ما هو مذكور في جدول العقد.

الواحد والثلاثون: حالة سابقة للتأمين: هي المرض، العلة، العجز أو الحالة المرضية أو الإصابة التي تسبق صدور هذا العقد والتي تم الحصول على استشارة طبية أو معالجة أو أي من التجهيزات الطبية ( بما في ذلك وبدون الحصر الدواء ) لعلاج مثل هذه الحالة أو كان هناك وجود عوارض مرضية تحتم على المشترك الحصول على استشارة طبية أو تشخيص أو رعاية أو معالجة.

الثاني والثلاثون: الجهات الطبية الغـير معتمدة: هـي تلك الجهـات التي لا ينطـبق علـيها ما ورد في الفقرة (15) من التعريفات وإذا احتاجها المؤمن عليه فإنه يقوم بالدفع لها مباشرة ثم ترسل المطالبة إلى الشركة لدراستها وتسويتها وحسب شروط هذا العـقد وحدود مسؤولياتها بمقتضاه، وذلك خلال مده اقصاها اسبوعين من تاريخ المعالجة، وينطبق هذا البند في حال مراجعه المؤمن عليه لأي من الجهات الطبية المعتمدة ضمن الشبكة الطبية والدفع النقدي لها لقاء الحصول على الخدمة الطبية.

الثالث والثلاثون: فترة الانتظار: هي الفترة التي تبدأ من تاريخ الحاق المؤمن عليه بالعقد ولا يتم خلالها تغطـية حالات مرضية معينة إلا بعد انقضاء هذه الفترة خلال سريان هذا العقد.

الرابع والثلاثون: العقد الفردي: هو عقد التامين الذي يكون فيه المؤمن له / عليه شخصاً طبيعياً بالإضافة إلى المعالين من قبله ( إن وجدوا ) ويلتزم هذا الشخص بتسديد الأقساط عن جميع المشمولين في العقد.

الخامس والثلاثون: العقد الجماعي: هو عقد التأمين الذي يكون فيه المؤمن له شركة أو هيئة أو جهة رسمية حكومية أو مؤسسة مرخصة قانونا"….. ألخ. بحيث يكون المشتركون في العقد جميع الموظفين ( الذين يعملون بدوام كامل ) و/أو معاليهم ويلتزم المؤمن له بتسديد كامل الأقساط المترتبة على العقد.

السادس والثلاثون: القسط: هو مقدار البدل المالي المدفوع او المقرر دفعه من قبل المؤمن له مقابل التغطية التأمينية المتفق عليها بالعقد، ولا تعتبر رسوم الاصدار والطوابع من ضمن القسط.

السابع والثلاثون: الحالة المرضية: اي مرض، شكوى، عارض، حادث مشمول بمقتضى التأمين ويتطلب ادخال المؤمن عليه للعلاج داخل المستشفى ويشمل المصاريف الطبية سواءاً تلك التي نجمت عن ذلك الدخول او تلك التي تليه وطوال فترة التأمين بما في ذلك اية مصاريف طبية مباشرة استدعاها ذلك الدخول.

أسس التعاقد:

إن نموذج طلـب التأمين الخاص بهذا العقــد وما يتضـمنه مـن بيانات أو تصريحات أو اتفاقيات وأيـة معلومات تلحق به. وقائمة المطلوب التأمين عـليهم. ومقدمة هـذا العقد وتعريفاته وشروطه وإستثناءاته وتجديداته وجدول المنافع أو جدول العقد وأية ملاحق أو تظهيرات تشكل جزءا" لا يتجزأ من هذا العقد والمشار إليه بـ " عقد التأمين ".
*لا يعتبر هذا العقد ساري المفعول إلا بعد سداد الاقساط المستحقة كاملة و تسلمه النسخة الخاصة به موقعة ومختومة من الشركة.

الشروط العامة:

المؤمن عليه:
المؤمن عليه إذا كان شخصا" طبيعيا" وقبلت الشركة التأمين عليه أو على أي مؤمن عليه و/أو على أي من معاليه طبقا" للتعريف في المادة الأولى. ويشترك بناء على رغبة المؤمن له المصرح عنها في طلب التأمين عند صدور العقد بعد سداد القسط المتوجب دفعه مع مراعاة شمول جميع المعالين في حال طلب شمولهم دون أي استثناء. ولا يجوز إضافة أي مشترك و/أو معاليه بعد صدور العقد وخلال السنة التأمينية. أو إذا كان المعال قد ولد بعد صدور العقد. حيث يكون إشراكه مشروطا" بخروج المولود من المستشفى وذلك بعد موافقة الشركة خلال مده اقصاها 30 يوم من تاريخ الولاده ما لم ينص على غير ذلك في جدول المنافع. إما في العقد الجماعي فيمكن إضافة أي مشترك و/أو معاليه بعد صدور العقد إذا تم تعيينه بعد صدور العقد بدوام كامل لدى المؤمن له وفقا لأحكام و تحديدات هذا العقد.

طلب التأمين:
يجب تقديم طلب التأمين وأية طلبات لاحقة لأشخاص يراد تأمينهم على النماذج المخصصة من الشركة لهذه الغاية، وفي حال دفع أية مبالغ أو دفعة مقدمة على الحساب قبل قبول الطلب، فإن مثل هذه الدفعات المقدمة لا تشكل قبولا" للطلب المقدم وتحـتفظ الشركة بحــق رفض الطلب وإعادة المبالغ المدفوعة مقدما" إلى الشخص طالب التأمين.

نطاق التغطية:
إن نطاق التغطية المعتمد الخاص بأي مشترك هو مجموعة منافع العناية الطبية بتحديداتها وتغطياتها وإستثناءاتها ( أي البرنامج الذي اختاره المؤمن له وقبلته شركة التأمين ) ويخضع منح هذه المنافع إلى الشروط والأحكام و الاستثناءات للعقد ولأي تأمين صحي أخر أو صندوق تأمين صحي أو مشاركة و/أو اقتطاع، شريطة أن يكون المشترك قد تكبد نفقات الادعاء القابل للدفع أثناء سريان مفعول عقد التأمين وفي حال كون المعالجة تتطلب الإقامة المستمرة في مستشفى دون انقطاع وكون الإقامة بدأت أثناء سريان عقد التأمين. فأن النفقات المترتبة على ذلك. و تلك التي تم تكبدها بعد تاريخ انتهاء العقد تبقى مغطاة بالتأمين مع الخضوع للمادة (17) من التعريفات وبما لا يتعارض مع بند منافع داخل المستشفى بعد تاريخ انتهاء التأمين الوارد لاحقا في الشروط العامة لهذا العقد. يوضح جدول العقد نطاق التغطية المعتمد لكل مشترك فيه، ويحتوي هذا الجدول على التغطيات الممنوحة للمؤمن عليه ويحدد أساس التعويض والدرجة والسقوف والمشاركة والاقتطاع وحدود مشاركة الشركة وأي استثناء (استثناءات) وأية شروط خاصة تتعلق بمستوى الخدمة أو المنفعة وذلك حسب طبيعة الخدمات الطبية ومقدم الخدمة المعتمد ومكان حدوث الإصابة.

الأقساط:
يتوجب على المؤمن له دفع الأقساط المستحقة من خلال مكاتب الشركة الرئيسية أو الفروع أو كما تحدد الشركة ذلك خطياً وتكون تلك الأقساط واجبة الدفع كما هو منصوص عليه في هذا العقد. أما في حالة عدم دفع الأقساط بتاريخ الاستحقاق، فأن الاشتراك في البرنامج يلغى حكما" بدون الحاجة الى إشعار أو إنذار وذلك بعد فترة إمهال قدرها أسبوع من تاريخ أي استحقاق باستثناء القسط الأول والواجب الدفع مقدما" وفورّيا". يلتزم المؤمن له بدفع الأقساط عن كافة المؤمن عليهم في العقد خلال فترة سريان العقد حيث تم قبول المشترك على أساس العلاقة مع المؤمن له إلا إذا وافقت الشركة على غير ذلك. للشركة الحق في إعادة النظر في احتساب القسط إذا وجدت تغييراً (نقصانا أو زيادة) في عدد المشتركين يتجاوز ما نسبته 10% من إجمالي العدد مع استثناء المعالين و/أو التابعين القانونيين من هذه العملية او في حال التعديل على تسعيرة نقابة الاطباء لعام 2008 او المعتمدة محلياً من وزارة الصحة .لا تبدأ التغطية التأمينية الممنوحة من قبل الشركة وفق عقد التأمين إلا بعد دفع القسط الأول الفوري بالكامل، أما بالنسبة للأقساط المترتبة عن الإضافات التي تلي صدور العقد فتعتبر مستحقة الدفع فورا و إشعار الشركة للمؤمن له بذلك. ويعتبر العقد لاغيا حكما في حال تأخر المؤمن له عن دفع هذه الأقساط خلال فترة تزيد عن سبعة أيام من تاريخ الإشعار.

الإضافة والحذف:
للمؤمن له الحق في ضم أي من معاليه و/أو موظفيه ومعاليهم إلى هذا العقد وذلك من خلال إخطار رسمي للشركة بذلك. حيث تقوم الشركة بإصدار تظهير بالإضافة إلى احتفاظ الشركة بحق الرفض أو القبول بشروط خاصة أو اعتيادية مع إبداء الأسباب بذلك. ولا تكون أية إضافة إلى العقد سارية المفعول إلا إذا تم قبولها رسميا" وبشكل خطي وتم توقيعها وختمها من الشركة.إن القسط العائد لأية إضافة موثقة رسميا" والمستحق على المؤمن له يتم احتسابه على أساس نسبي بدءا" من تاريخ التحاق الشخص المضاف ولغاية تاريخ انتهاء سريان العقد. كما ويجوز للمؤمن له أن يطلب حذف أي مؤمن عليه من عقد التأمين على أن يكون ذلك بشكل رسمي قبل أو عند تاريخ انتهاء سريان التأمين، وفي هذه الحالة يجوز للمؤمن له حذف المؤمن عليه في حالة الوفاة. أو ازدواجيه التغطية الناتجة عن نقل ذلك المؤمن عليه المطلوب حذفه الى برنامج أخر. أو في حال انتهاء خدمة موظف مشترك في البرنامج لدى المؤمن له أو في حال زوال شروط الإعالة للمعالين. لا يعتبر أي حذف من العقد ساري المفعول ما لم يتم إقراره بصورة رسمية خطيا" وتوقيعه وختمه بخاتم الشركة. يتم احتساب القسط المستحق للمؤمن له نتيجة أي عملية حذف رسمية على أساس نسبي اعتبارا" من تاريخ الحذف وحتى تاريخ انتهاء سريان مفعول العقد. وفي كل الاحوال لايجوز حذف أي مؤمن عليه بتاريخ يسبق تاريخ إعلام الشركة رسميا بذلك.

الإلغاء وانتهاء التأمين:
يحق للشركة إلغاء عقد التأمين الفوري. ويعتبر عقد التأمين باطلا ً وكأن لم يكن في أي من الحالات التالية:
1-عدم تسديد الأقساط وفقا" للفقرة الرابعة (الأقساط) من الشروط العامة و/أو في حال عدم توقيع المؤمن له على عقد التأمين خلال مدة شهرين من تاريخ استلامه للعقد.
2-التصـريح ببيانـات خاطئــة.
3-إخفاء أي معلومات بموجب الفقرة السابعة (تصريحات المؤمن عليه) من الشروط العامة.
4-سوء استعمال التامين من قبل أي من المؤمن عليهم.
ويتم احتساب الأقساط المستحقة للمؤمن له نتيجة الإلغاء على أساس نسبي اعتبارا" من تاريخ الإلغاء وحتى انتهاء سريان مفعول العقد.
كما ينتهي اشتراك المؤمن عليه في هذا العقد بصورة تلقائية و دون أي إخطار عند بلوغ المؤمن عليه و/أو أحد المعالين الخامسة و الستين، أو عند وفاة المشترك.و/أو عند زوال شروط الإعالة.
-شركة التأمين غير مسؤولة عن اية مصاريف طبية ناتجة عن استكمال العلاج أو أي جزء منه بعد الغاء عقد التأمين حتى وإن كان ذلك العلاج قد وصف أو أوصي به طبيا ً قبل تاريخ الالغاء.

تصريحات المؤمن عليه:
يصدر عقد التأمين مع أية إضافة أو إلغاء أو حذف أو تعديل من قبل الشركة. بناء على التصريحات التي أدلى بها المؤمن عليه في نموذج الطلب الأولي والطلبات الرسمية اللاحقة. وإن أية بيانات خاطئة صرح بها المؤمن عليه و/أو إخفاء أية معلومات تتعلق في هذا العقد و/أو بالنشاطات المهنية ومكان الإقامة . تعطي الشركة حق إلغاء عقد التأمين اعتبارا" من تاريخ سريان العقد ويتم احتساب الأقساط المستحقة للمؤمن له نتيجة الإلغاء على أساس نسبي اعتبارا" من تاريخ الإلغاء وحتى انتهاء سريان مفعول العقد كما تعطي الشركة الحق بتقييد جميع المطالبات الطبية الناتجة والمتعلقة بالحالة المرضية والواقعة خلال فترة التأمين على حساب المؤمن له. يلتزم المؤمن عليه إعلام الشركة بصورة فورية عن أي تغيير يطرأ أثناء سريان عقد التأمين أو عند تاريخ التجديد على مهنته ونشاطه ومكان إقامته المغطى بموجب عقد التأمين وتحتفظ الشركة نتيجة ذلك بالحق في إعادة النظر في شروط وأحكام وأقساط عقد التأمين بما في ذلك حذف المؤمن عليه من التأمين أيضا".

المطالبات والإبلاغ عن الادعاءات للجهات الطبية غير المعتمدة:
يلتزم المؤمن له بإخطار الشركة رسميا" بأية إدخالات إلى المستشفى للجهات الطبية غير المعتمدة خلال مدة أقصاها 48 ساعة بعد دخول المؤمن عليه إلى المستشفى و تقدم المطالبات على النماذج التي تطلبها الشركة مرفقا" معها التقارير الأصلية والفواتير والإيصالات ولا تقبل نسخ عنها و الشركة غير مسؤولة عن أية فواتير تقدم اليها عن أي ادعاء (داخل او خارج المستشفى) تجاوز فترة اسبوعين من تاريخ المعالجة. وفي حالة العقود الفردية تقدم جميع الفواتير الطبية سواء اكانت من قبل جهات طبية معتمدة او غير معتمدة بفترة لا تتجاوز اسبوعين من تاريخ المعالجة (خارج او داخل المستشفى) و إذا استحقت تعويضات بموجب هذا العقد فإن أجزاء القسط السنوي غير المدفوعة وبغض النظر عن طريقة دفع القسط تخصم من قيمة التعويضات المتوجب دفعها إلا إذا رأت الشركة غير ذلك.

الأخطاء المهنية الطبية:
لا تتحمل الشركة أية مسؤولية عن أي خطأ مهني يلحق بالمشتركين من جراء معالجتهم لدى الشبكة الطبية أو خارجها مع عـدم الإخـلال بحـق المؤمن عليه في التعويض في مثل هذه الحالات من قبل تلك الجهات الطبية وفقا" لقواعد وحدود مسؤولية هذه الجهات والتي تحددها القوانين المرعية.

الحلول:
إذا تم دفع مطالبة وفقا لشروط هذا العقد. يعطي المؤمن له للشركة حق الحلول محله لملاحقة أي طرف ثالث مسؤول عن الأضرار التي أوجبت مطالبته. يقدم كل من المؤمن له / عليه للشركة أية مساعدة ممكنة إذا مارست الشركة حق الحلول ويتحمل المؤمن له / عليه مسؤولية أية أضرار تحدث نتيجة الإخلال بهذا الالتزام.

المنطقة الجغرافية:
يغطي هذا العقد جميع المشتركين فيه داخل حدود المملكة الأردنية الهاشمية فقط.

العملة:
تسدد أية مبالغ للشركة أو من قبلها بالدينار الأردني.

الضرائب والرسوم:
يتحمل المؤمن له جميع الرسوم والضرائب على اختلاف أنواعها المترتبة منها في الوقت الحاضر أو التي ستترتب في المستقبل.

الرأي الطبي الثاني:
يحق للمؤمن عليه طلب رأي طبي ثاني على نفقة الشركة للحالات الجراحية وذلك بتقديم طلب للشركة التي تحوله بدورها إلى أحد مستشاريها الطبيين إذا رأت الشركة ضرورة لذلك، وذلك قبل إجراء العملية. فيما يحق للشركة طلب راي طبي ثاني اذا ارتات ذلك مناسبا لدى أي من الاطباء المعتمدين لديها وعلى المؤمن عليه الاستجابة لهذا الطلب فور تقديمه خطيا من قبل الشركة.

منافع داخل المستشفى بعد تاريخ إنتهاء السريان:
إذا كان هناك أي مؤمن عليه مشمول في التأمين مقيم في المستشفى في أخر يوم من تاريخ انتهاء سريان عقد التأمين بسبب إنتهاء أجل عقد التأمين أو عدم التجديد لأي سبب كان. عندها تمدد المنافع الخاصة بنفقات المستشفى مع خضوعها للشروط والتمديدات والاستثناءات ونسب المساهمة الواردة في عقد التأمين وذلك حتى تاريخ خروج المؤمن عليه من المستشفى و/أو لمدة أقصاها (30) يوما" من تاريخ الدخول للمستشفى أيهما يحدث قبلاً.

عدم ازدواجية التعويض:
إذا كان المشترك مشمولا أو مؤهلا للاستفادة من برنامج تأمين طبي أو من أي مصدر آخر فان مسؤولية الشركة تنحصر بالفرق ما بين ما هو مؤهل للحصول علية من تلك الجهة والسقوف المحددة بموجب هذا العقد بالنسبة لتلك الحالة.

تسوية المطالبات:
إن تسديد أي مبالغ أو مطالبات أو تكاليف طبية ناشئة عن أي مرض او إصابة مشمولة في هذا العقد يعتبر بمثابة وفاء بالالتزامات المطلوبة من الشركة. ولا يحق للمؤمن عليه الرجوع على الشركة بأي مطالبات متعلقة بذلك المرض أو تلك الإصابة إذا نشأت بعد تلك المطالبة. لأي سبب كان.
كما يتحمل المتعاقد ( المؤمن له ) المسؤولية كاملة لتسديد اجمالي الذمم الناتجة عن جميع المعالجات التي قامت الشركة بتغطيتها ثم تبين ان الاشخاص الذين تمت تغطيتهم غير مشمولين بالتغطية نتيجة خطأ او نتيجة احتيال و/او نتيجة انتحال شخصية و/أو تزوير او اي استخدام مشابه او لاي سبب اخر سواء كان المنتفع على علم بذلك او بدون علم منه.
يتحمل المتعاقد ( المؤمن له ) المسؤولية كاملة لتسديد اجمالي الذمم او نسب التحمل المترتبة عن كافة المنتفعين بموجب هذا العقد وذلك سواء كانوا على راس عملهم ام لا عند ورود هذه الذمم او نسب التحمل او غير ذلك وسواء هذه الذمم قد تحققت بسبب تجاوز استعمال النماذج او تجاوز التغطيات او السقوف المقررة او بسبب حالات غير مغطاة.

تغيير القانون:
يخضع عقد التأمين للقوانين المعمول بها في المملكة الأردنية الهاشمية. وفي حال صدرت قوانين أخرى بموجبها تلتزم شركتنا بتعديل شروط وأحكام عقد التأمين هذا،. فيحق للشركة أن تقوم بتغيير و/أو تعديل شروط و أحكام عقد التأمين فوراً وذلك اعتباراً من تاريخ نفاذ تلك القوانين.

الاختصاص القانوني والقضائي:
يخضع هذا العقد لقوانين المملكة الأردنية الهاشمية، وفي حال نشوء أي خلاف بين الفريقين بخصوص هذا العقد و/أو تفسير أي من بنوده يتم اللجوء إلى التحكيم حسب أحكام شرط التحكيم المرفق بهذا العقد.

جدول منافع عقد أمان:

إن هذا العقد يغطي المصاريف الطبية المتعلقة بأمراض السرطان فقط من تشخيص و/أو علاج و/أو جراحة حسب جدول المنافع التالي:

الدرجة الأولى
المنطقة الجغرافية داخل الاردن فقط
الحد الأعلى للتغطية السنوية / للفرد ( دينار اردني) 50.000
التغطيات داخل المستشفى من خلال كافة الجهات والمستشفيات الطبية المعتمدة
الإقامة تغطية كاملة
العناية الحثيثة / ICU – CCU تغطية كاملة
أتعاب الجراح و طبيب التخدير تغطية كاملة
الفحوصات المخبرية والأدوية والفحوصات التشخيصية تغطية كاملة
المرافق تغطية كاملة
سيارة الإسعاف تغطية كاملة
أتعاب الطبيب والطبيب الاستشاري تغطية كاملة
التصوير الطبقي والرنين المغناطيسي والفحوصات التشخيصية الأخرى تغطية كاملة
التغطية خارج المستشفى
أتعاب الطبيب تغطية كاملة
الفحوصات المخبرية والإجراءات التشخيصية تغطية كاملة
الأشعة تغطية كاملة
الأدوية تغطية كاملة
العيادات الخارجية-الطوارىْ تغطية كاملة
الإستثناءات:

* من المفهوم والمتفق عليه أن هذا العقد يشمل فقط تغطية علاج أمراض السرطان من تشخيص و/أو علاج و/أو جراحة، وعليه فإن جميع الحالات، والأسباب، والخدمات، والعلاجات، والإصابات، والأمراض، والمضاعفات، والعجوزات الناتجة عن أية حالات مرضية أخرى ليس لها علاقة مباشرة أو غير مباشرة بأمراض السرطان تعتبر مستثناه من عقد التأمين.
-يستثنى من هذا العقد جميع الحالات المرضية المتعلقة بأمراض السرطان السابقة لتاريخ هذا العقد المصرح والغير مصرح عنها.
-يستثنى من هذا العقد جميع النفقات العلاجية المتعلقة بأمراض السرطان في حال تبين أنه تم تشخيص المؤمن له بإصابته بمرض السرطان قبل تاريخ هذا العقد و/أو في حال تبين أن المؤمن له قد أخفى أية معلومات تتعلق بإصابته و/أو تشخيصه بمرض السرطان قبل تاريخ هذا العقد.

تغطيات وشروط اضافية:

-تغطية تكاليف الزيارات المنزلية التمريضية وتكاليف الرعاية النفسية وتكاليف الطب الإتصالي حسب توصيات الطبيب المعالج.
-تغطية التكاليف الطبية المتعلقة باكتشاف المرض في حال ثبوته.
-تغطية تكاليف المرافق داخل المستشفى.
-تغطية إجراء العمليات الجراحية التجميلية والترميمية للثدي للحالات المصابة بسرطان الثدي.
-إمكانية إختيار أي مستشفى من المستشفيات المعتمدة لدى الشركة.
-يشمل العقد كافة الفئات العمرية من يوم واحد وحتى 65 عاما ً.


ملحق (شرط التحـكـيم)

أوافق في حال أي خلاف أو مطالبة تنشأ عن أو تتعلق بتغطية طبية متعلقة بمحل موضوع عقد التأمين " العقد "، ان يتم إحالة الخلاف المذكور والفصل به عن طريق التحكيم وفقا للأحكام والشروط التالية:

1.تتكون هيئة التحكيم من ثلاثة أشخاص يعين كل من شركة التأمين والمؤمن له محكماً، ويعين المحكمين المعينين المحكم الثالث، وفي حال عدم الإتفاق على تعيين المحكم الثالث فتقوم محكمة الإستئناف بتعيينه.
2.يرأس المحكم الثالث المعين على النحو أعلاه هيئة التحكيم ويكون قرار هيئة التحكيم بالأغلبية.
3.في حالة وفاة المحكم و /أو إستقالة أي من المحكمين (بما فيهم رئيس هيئة التحكيم)، فيكون من حق الطرف الذي عينه أن يختار بديلا عنه.
4.يخضع هذا "الإتفاق" لأحكام قانون التحكيم الأردني.
5.يكون القانون الأردني هو القانون الواجب التطبيق في النزاع، وتكون لغة التحكيم هي اللغة العربية.
6.يكون مكان إنعقاد التحكيم في عمان - المملكة الأردنية الهاشمية. ويطبق قانون التحكيم الأردني على إجراءات التحكيم.
7.يتكون هذا "الإتفاق" من سبعة بنود وصفحة واحدة وتم التوقيع عليه من قبل شركة التأمين والمؤمن له.


ملحق مكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب

وفقاً لأحكام القوانين والتعليمات المتعلقة بمكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب المعمول بها في الأردن، تقوم شركة الشرق العربي للتأمين بتطبيق كافة إجراءات العناية الواجبة بشأن التعرف على هوية العميل والتحقق منها قبل وأثناء نشوء العلاقة التأمينية. وفي حال اشتباه الشركة بوجود أي نشاط أو عملية مرتبطة بغسل الأموال و/أو تمويل الإرهاب من قبل العميل، تقوم الشركة باتخاذ كافة الإجراءات القانونية اللازمة بما في ذلك إخطار جميع الجهات الرقابية المعنية بذلك.

وفي حال وافقت الشركة على تأجيل إجراءات التحقق من هوية العميل إلى ما بعد إبرام عقد التأمين ولم تستوف الشركة من قبل العميل الوثائق الكافية التي تمكنها من التعرف على هويته في أقرب وقت ممكن، تقوم الشركة بفسخ عقد التأمين فوراً ودون الحاجة لأي إنذار أو إعذار أو حكم قضائي، مع الإشارة إلى أنه على الشركة أن تقوم باستكمال الإجراءات المشار إليها أعلاه قبل قيامها بدفع أية تعويضات للعميل أو قبل أن يقوم العميل بممارسة أي من الحقوق الممنوحة له بموجب عقد التأمين.

Anti-Money Laundering and Countering the Financing of Terrorism Annex

In accordance with the provisions of the laws and instructions relating to Anti-Money Laundering and Countering the Financing of Terrorism in force in Jordan, Arab Orient Insurance Company shall take all due diligence procedures regarding the identification and verification of the customer’s identity prior to and during the formation of the insurance relationship with him/her. In the event the Company suspects any activity or operation related to money laundering and/or terrorist financing by the customer, the Company shall take all necessary legal measures, including notifying all relevant regulatory authorities of such activity.

In the event the Company agrees to postpone the procedures of verifying and identifying the customer’s identity until after the conclusion of the insurance policy and the Company does not receive from the customer the sufficient documents to enable it to verify and identify the customer’s identity as soon as possible, the Company shall immediately terminate the insurance policy, without the need to serve any notarial notice or obtain a court order, noting that the Company must complete the aforementioned procedure before paying to the customer any sort of compensation or before the customer exercises any of the rights granted to him/her under the relevant insurance policy.